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从最近流行的支原体肺炎,谈谈这些常见的“支原体乱象”

林汉炼 怡禾科普 2023-10-13


最近这两个月,肺炎支原体肺炎一直在流行。


六月份开始我就在线下和线上都接诊了不少肺炎支原体肺炎的孩子,原本我以为七月份放假后应该就很快过去了,结果到现在八月份,仍然还是经常见到,个人推测跟旅游旺季、夏令营等可能有一定关系,毕竟都是人群密集的场景,相互传染也就不奇怪了。


肺炎支原体肺炎如何确诊?


肺炎支原体肺炎往往并不那么难诊断,基本上,5岁以上孩子反复发热、咳嗽,同时胸片发现有实变或单肺叶浸润,那大概率上都要注意肺炎支原体肺炎的可能。


肺炎支原体肺炎大多也不那么难治疗,首选阿奇霉素等大环内酯类抗生素,一般口服即可,再配合退热药等对症处理,往往都可以解决问题。


但问题在于:本是首选的阿奇霉素,效果却不是每次都理想,说白了就是耐药,而且这种耐药的现象还越来越多见。


为 什 么?


我想,这主要是因为:阿奇霉素在国内长期以来都被广泛滥用。


这是一个典型的乱象,而且,在支原体这个问题上,乱象还不止这么一个。



乱象一

阿奇霉素被广泛滥用


国内阿奇霉素滥用的现象是非常多见的。


很多时候,只要孩子咳嗽久一点、或者检查支原体抗体阳性,就会被用上阿奇霉素,而且往往是“吃三停四”连续几个疗程——这种过度治疗的乱象如此之普遍,不发生耐药那才怪了。


为什么支原体抗体阳性,不一定要用阿奇霉素?


  • 感染肺炎支原体≠肺炎

肺炎支原体是一种病原微生物,属于支原体的其中一种。


其中,儿童最多见的就是肺炎支原体。但肺炎支原体虽然顶着“肺炎”两个字,却不代表一感染了就是肺炎,只不过这种微生物最开始是在非典型肺炎的病人身上发现的,所以才取了这么个名字。


但其实,肺炎支原体除了引起肺炎,还可以引起上呼吸道感染、肺外表现,而且还有相当一部分是无症状感染者。


所以,感染了肺炎支原体,并不代表就是肺炎。


  • 抗体阳性≠当前有感染

其次,肺炎支原体抗体阳性,并不代表当前存在有支原体感染。因为,孩子感染肺炎支原体后,IgM抗体滴度会在感染后7-9日开始升高,3-6周时达高峰,持续存在数月。


所以,检查IgM抗体阳性,并不代表现在就有支原体感染,也可能是以前感染后遗留下来的抗体反应。


尤其是如果刚生病一两天就去检查出来的抗体阳性,更加不提示现在有感染,毕竟如果真是现在有感染的话,抗体往往还没那么快能查得到呢。


  • 感染肺炎支原体≠要吃阿奇霉素

第三,即便真的是感染了肺炎支原体,也不代表一定要吃阿奇霉素或其他抗生素,因为,肺炎支原体感染其实是有机会可以自愈的。


一般来说,如果确诊了肺炎支原体肺炎,那么确实需要考虑使用阿奇霉素等抗生素进行治疗,但如同上述,肺炎支原体感染并不都会引起肺炎,而其导致的上呼吸道感染、以及无症状感染者,都是不需要用药的。




乱象二

常规性地筛查支原体抗体


只要咳嗽久一点,就都检查支原体抗体,而且部分医院已经把支原体抗体添加到血常规项目里面,只需扎手指就能查,非常方便,但这种常规筛查本来就是没必要的、过度的。



乱象三

只要是支原体肺炎,都建议住院


不可否认,确实有一部分肺炎支原体肺炎是真的需要住院的,但大多数其实并不需要。


在病程不长、孩子呼吸正常、精神状态良好的情况下,一般都可以先尝试在门诊口服用药观察,大多还是可以顺利痊愈的。



乱象四

胸片提示肺炎,就要求检查胸部CT


有些时候,孩子已经查了胸片确认是肺炎,但因为是胸片表现是单叶浸润、或有实变,于是就要求检查CT,但这其实大多也还是没必要的。


因为对于普通的肺炎来说,这种进一步的CT检查一般并不会对治疗结局有什么影响,反而明显增加了不必要的辐射暴露。


除非是病情严重、或是治疗效果不好,那才需要权衡后考虑。



乱象五

使用阿奇霉素要求输液、不口服


有些人认为,输液效果明显好过口服,于是不管是门诊还是住院,都更建议输液。


但其实,阿奇霉素口服其实就已经可以有足够好的效果(当然,前提是不耐药),输液并没有说就一定更好,反而会带来输液相关的风险,比如穿刺损伤、静脉炎、过敏等。


还是那句话:能口服,就不输液。



乱象六

阿奇霉素效果不好,改用红霉素


在阿奇霉素效果不好的时候,有些医生会建议改用红霉素输液,病情严重一些的还会有三板斧:激素+丙种球蛋白+支气管镜。


但其实阿奇霉素耐药的情况下,红霉素是很难有明显效果的,毕竟两者都是同一类抗生素;而三板斧虽然说确实有些时候是可以考虑的,但只要是大叶性肺炎、肺实变,就常规性地三板斧齐下,这也还是有过度的嫌疑。



乱象七

不敢用多西环素、左氧氟沙星


对于儿童肺炎支原体肺炎,在阿奇霉素耐药的情况下,首选应该是用四环素类抗生素(如多西环素)、或氟喹诺酮类抗生素(如左氧氟沙星)


但在传统的观念里,认为这两类药在儿童使用会有较大的安全风险,比如四环素类抗生素可能会引起牙齿永久性变色(四环素牙),左氧氟沙星可能会导致肌肉骨骼损伤等,所以大多数医生都不敢轻易给孩子使用。


但其实,相比于四环素,多西环素的安全性还是比较高的,目前研究表明这个药不太可能会导致孩子牙齿出现永久性变色,尤其是短周期的治疗;而左氧氟沙星正确使用,在儿童中软骨损伤、肌腱炎等风险也很低


图文无关|图源:图虫创意


所以,对于肺炎支原体肺炎,在阿奇霉素耐药的情况下,其实可以放心地选择多西环素进行治疗,这点不管是在我们国内的指南,还是UPTODATE,都是有相关的明确推荐的。


我自己这两个月在临床中也碰到了几例这种耐药的孩子,果断给她们换药后,最终病情都迅速好转。当然,使用前我都跟家长做了充分沟通,详细说明了用药风险和利弊,权衡后再做出决定。


人们常常说:生活不是缺少美,而是缺少发现。但对于儿童支原体感染来说,则刚好相反,问题并不在于缺少发现,而是在于过度发现、过度治疗。



如果你对孩子病情心里没底,可以在线上问专科医生:



参考资料

[1] Mycoplasma pneumoniae | CDC

[2] Mycoplasma pneumoniae and Its Role as a Human Pathogen | Clinical Microbiology Reviews

[3] UPTODATE:儿童支原体感染

[4] 儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023 年版)


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医学校对:儿科孙杰医生

责任编辑:何杏滢

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