超说明书用药得守规
生命时报记者 任琳贤 牛雨蕾
编者按：超说明书用药，即用药超出药品说明书的界定范围，比如超出适用年龄、剂量、剂型、疗程、给药途径或适应证等。今年3月施行的《医师法》明确，在尚无有效或更好治疗手段等情况下，医师取得患者知情同意后，可采用药品说明书中未明确但有循证医学证据的药品用法实施治疗。在此背景下，广东药学会日前发布了《超药品说明书用药目录（2022年版）》，新增37条用药信息，为超说明书用药提供了更多临床思路。超说明书用药有一定风险，该如何进一步规范？《生命时报》特邀权威专家共同探讨。
医患互信是前提
原国家卫生部副部长、航空总医院名誉院长 曹泽毅
药品说明书的诞生需要大量临床试验证据来佐证其适应证、禁忌证、不良反应等，还需经过药监部门的审核批准。它是指导临床正确用药的重要依据，也是一份安全、合理用药的有力法律凭据。它就像教科书一样，承载的内容是科学的、经典的，需要临床医生认真研究和参考，特别是毒副作用方面，要结合病人情况尽量避免，若可能产生严重后果就不选用。但随着临床用药经验丰富，说明书中也会有些不足之处被发现和纠正。例如使用抗生素之前，须进行药敏试验，但临床却发现抗生素的皮肤过敏试验也有致死的可能，因此一些患者处于高敏状态，皮试都不能做。
医学是实践性、经验性的，同时也具有局限性、风险性。在实际诊疗中，医生面对的症状可能远比说明书列出来的复杂。鉴于每位患者的身体情况、生活习惯、性格特点均不同，即使将一套成熟的治疗方案用在有着相同症状的不同患者身上，疗效也可能不同，因此医生治病需因人而异。医生经验不足、疾病症状简单明确的情况下，医生不应该随意超出说明书用药。但在一些疑难杂症、危急病情中，医生可能会为了让患者获得更多生机，做一些经验性的大胆尝试。这背后就有个问题需要权衡：即使应对一些特殊情况，医生为了不担责任就坚定按照说明书用药，放弃提供另一种可能的治疗机会，这是为患者好吗？
用法律、规章制度来规范用药行为，是一条可尽量避免医疗纠纷的底线，但临床工作面对的是一个个祈求生存和治愈疾病的人。要想让诊疗获得好的结局，需要医患充分沟通，成为最亲密的战友，做到每一个步骤都互相信任。这一方面要求医生不断提升专业水平，行医时有敬畏心，认真、诚恳地对待每位病人，把诊疗中存在的风险和获益都如实告知；另一方面，患者也应理解医疗行为本就是局限与风险并存，一旦接受医生的诊疗方案，就要给予充分信任，和医生一起与疾病做斗争并承担结果。我相信，要成为一名好医生，需要在实践中不断探索，积累成功和失败的经验；而作为一名好医生，也愿意用自己的专业为患者贡献最大的力量。
管理细则须完善
北京大学医学人文学院副院长 王岳
全球已有多国立法允许合理范围内的超说明书用药，包括美国、德国、意大利、荷兰、新西兰、日本。国际上也有一些使用共识，包括：1.严格规范使用范围。只有当疾病严重影响患者生活质量、危及其生命，且尚无其他合理的可替代药物治疗的情况下，方可使用。2.使用目的必须是为了患者利益。应充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项等；不能以试验、研究或其他关乎医生自身利益的目的使用。3.须有充分的文献报道、循证医学研究结果等证据支持。4.患者知情同意。
在超说明书用药时，必需遵循一定的原则，而非仅凭医生的经验。具体来说，一则，超说明书用药须经所在医疗机构药事管理与药物治疗学委员会和伦理委员会批准并备案后，方可实施。二则，需定期评估，防控风险。当出现高风险、低回报的超说明书用药情况，医疗机构相关组织有权审查医生用药行为，若无足够循证医学证据，可能就会驳回医生的用药要求。
目前出台的法律解决了超说明书用药无法律保障、医生不愿担责、存在医疗纠纷风险等问题，但在执行中仍面临困难。例如，在知情同意方面，哪些超说明书用药不需要告知患者（即获得知情同意豁免，以便临床使用）、哪些可以口头告知、哪些存在较高风险须书面告知并要求签署知情同意书；在使用判定方面，当超说明书用药存在较高风险，需几位专家同意才可实施、怎样才算具有充足的循证医学证据、医院伦理委员会有怎样的权限等。此外，在推进药厂变更药品说明书以增加适应证和用药信息方面，仍缺乏反馈和鼓励机制，对相关知识产权保护力度也不足。
我认为，须进一步制定细则，完善管理规定。部分协会、学会以及一些三甲医院可以靠前站位，起到关键作用。广东省药学会2010年起草了我国第一份超说明书用药专家共识，且持续更新用药目录，为很多缺乏经验的基层医院、县级医院提供使用规范和参考标准。同时，我国三甲医院有着强大的专家队伍，也能制定本院管理细则。因此，希望相关方面能挑起大梁，推动超说明书用药进一步规范化、标准化。
备案制度是保障
超说明书用药包括超出说明书适应证、适用年龄、给药途径及剂量的用药，在儿科中相对使用更多。因为儿童（尤其是新生儿）器官功能不成熟、药物吸收情况不易明确，药物临床试验难开展，通过审批的儿童药物本就不多。为治疗患儿，超说明书用药在所难免。
超说明书用药不等同于不合理用药。随着医学知识更新换代、临床治疗经验积累，一些已上市药品很可能被发现在说明书以外的适应证或用法中疗效很好。例如，被称为“降糖神药”的二甲双胍如今就不只在糖尿病领域运用，也是治疗多囊卵巢综合征的常用药物之一。由于药品说明书修改过程漫长而复杂，一些药品出现“经验用法”（高年资医生凭借多年临床经验探索的用法）和“共识用法”（同领域权威专家总结的用药共识或制定的治疗规范、指南、目录等）。
为进一步规范超说明用药，一些三甲医院建立备案制度。在我们医院，临床医生若超说明书用药，须在信息系统中录入备案，并上传相关循证医学证据；药学部和医务处会定期跟进监督，组织高年资的专家评估。但这样的备案制度并非全国统一，也没有上升到医疗管理政策层面，各地区甚至各医院管理标准不一，未来还需完善。在临床实践中，疑难杂症治疗中的超说明书用药更常见，在诊疗实力较强的三甲大型医院，尤其应重视规范相关制度。
超说明书用药在某些程度上能满足临床治疗需要、填补治疗空白，但须加强监督和规范。这样既保障患者能获得更多治愈机会，也对医生有潜在保护。只要医患充分沟通，医疗纠纷就能够大大减少。
立法意义重大
超说明书用药在被写入法规前，已被广泛用于儿科、肿瘤科、风湿免疫科、妇科及生殖医学科的临床治疗。超说明书用药一直都是行业惯例。随着新版《医师法》施行，这种行业惯例在法律层面获得肯定，意义重大。首先，它给合理合法的超说明书用药行为提供保障。此前，医生可能会因为在超说明书用药治疗过程中出现的偶发性风险，在相关诉讼案中被判担责；医保也刚性拒付超药品说明书用药。不过如今这种行为已获法律保障。其次，法规有助于更好地发挥超说明书用药的作用。医生未来可能提高合理使用超说明书用药的积极性，患者也会增加支持度，切实提高患者用药的可及性。最后，法规明确这种用药行为的限定条件，对临床治疗的超说明书用药进行合理的限定、规范，规避了可能存在的不规范用药行为。
目前，虽然有了超说明书用药的法律条款，但临床操作仍存在问题，具体实施细则尚待细化。期待未来相关行政部门、行业协会、医院管理部门等继续在推动法律法规完善方面做出努力。
超说明书政策专区
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