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西安女子自拍的伤口照片

2017年7月，西安一女子被流浪犬咬伤脚踝，及时处置了伤口也及时接种了狂犬病疫苗，但28天后仍然病发身亡，此事引发一片恐慌。

在最初的事件线索中有一份非常关键的医院门诊病历，上面有提到在接种狂犬病疫苗的同时还接种了狂犬病被动免疫制剂（狂免）。这种双管齐下的预防措施仍然没能预防狂犬病，让我觉得有点违反医学常识。

为此，我写了《打了疫苗还是得狂犬病，此事有点蹊跷》一文，对该事件进行了深入剖析，获得很多网友的认可。

随着事件调查的深入，目前已经确认该女子并未使用狂免，那么其死于狂犬病，可以用疫苗尚未来得及起效来解释，这样就不违反医学常识了。

这起及时接种了狂犬病疫苗但仍死于狂犬病的案例，总体来看，是一个悲伤的意外。但是，从专业角度来看，我们的狂犬病预防策略并非没有改进的余地。

目前的2016版狂犬病预防控制技术指南（http://t.cn/R6PaVsr）中，对于咬伤后的预防措施，关键依据就是伤口的严重程度分级。如果是2级伤口，那么只需接种狂犬病疫苗；如果是3级伤口（可以理解为见血的伤口），除了接种狂犬病疫苗，还要注射狂免。

从这起案例来看，如果医生对伤口的判断无误（判断为2级伤口），那么只给患者接种疫苗符合规范。规范操作，但患者仍然病发身亡，我们可以做这样的推测：如果狗的唾液里确实有狂犬病病毒，即便是轻微的2级伤口，光接种狂犬病疫苗很可能是不足以保护的。

这个道理其实也很简单。

如果动物携带狂犬病病毒，那么咬伤越严重，创面越大，感染狂犬病的可能性越大，这个逻辑完全正确，但其前提假设是：动物携带病毒。

如果咬伤的动物不携带病毒呢？那么不管咬伤程度如何，患者的伤口里不可能有病毒，所以咬伤严重与否与感染狂犬病的可能性大小无关，不预防狂犬病也完全没问题。

关键点是：动物携带狂犬病病毒的可能性，比伤口严重程度分级更加重要。

所以，我个人建议狂犬病预防策略改进如下：在判断是否使用狂免时，首先判断动物带毒的可能性，再判断伤口严重程度。

几乎与西安女子死于狂犬病事件的同时，上海市有一男子在小区里被流浪犬（新闻里说是宠物犬，实际无主，肇事后不知去向，就是流浪犬）咬伤，未采取狂犬病预防措施，结果在咬伤2个多月后病发身亡。

有一点，很多人可能还没有意识到——犬类并非出生就携带狂犬病病毒，犬类必须被其他感染狂犬病的动物咬伤才有可能感染狂犬病。如果是一条家养多时的犬，只是在小区里遛遛，感染狂犬病的可能性微乎其微。但是，如果是流浪犬，那么其状态就完全无法估计了，感染狂犬病的可能性比家养犬大得多。

还有一点非常重要，也是世界卫生组织反复确认的事实：如果咬人的猫狗在咬人后10天内没有死亡，那么可以明确咬人时唾液里不带狂犬病病毒（请大家自行检索“10日观察法”）。犬类感染狂犬病后，其潜伏期一般不超过6个月（武汉生物制品研究所有限公司，孟胜利研究员 http://t.cn/R959E93），也就是说如果家养犬已经养了6个月，那么该犬携带病毒的可能性很小，继续活过10天的可能性极大。

基于上述认知，我建议我国的狂犬病预防策略可以略加改进：

一方面要对高风险的流浪犬咬伤增加预防措施；另一方面要适当降低家养犬咬伤的预防措施级别。

具体策略比较如下图：

我建议将狂犬病预防策略从一维角度扩展到二维角度——增加对伤人动物状态的判断。

这里伤人动物限定为哺乳动物，主要是指猫、狗、蝙蝠和其他肉食动物，但肯定不包括人、兔子、老鼠、素食动物。是否家养≥N个月里的N，可以根据动物狂犬病的最长潜伏期再加一个保险系数来确定（比如最长潜伏期是6个月，那么可以将N定义为8个月）。

如果伤人动物为流浪动物或者家养未超过N个月，那么其感染狂犬病的可能性较高，在发生1级伤口时需要局部冲洗（现策略是不处理），在发生2级或3级伤口时均采取W+V+A（现策略是2级伤口W+V，3级伤口W+V+A）。这个策略会增加狂免的使用量，需要考虑狂免的供应量是否足够。

如果伤人动物家养超过N个月，则其感染狂犬病的可能性极低极低，即便是发生2级或3级伤口，我的建议是开展积极的10日观察法。

先解释一下标准的10日观察法。由于猫狗在咬人后10天内没有死亡，那么可以明确咬人时唾液里不带狂犬病病毒，所以世界卫生组织建议：咬伤后先按标准的预防措施进行预防（即伤口处置、疫苗或狂免该用就用），等10天后如果猫狗还活着，后续措施可以取消。取消的后续措施，主要是1～2剂疫苗，可以节省一定的费用。相比疫苗，更重要的是可以确定咬人时猫狗不带毒，咬伤者可以放下沉重的思想包袱，不必再担心狂犬病。

我建议的积极10日观察法，就是先默认猫狗在咬人时不带毒，对其进行持续观察，如果出现死亡，则立即采取最全面的预防措施。关于积极10日观察法，我和我国著名的狂犬病专家严家新教授有过沟通，他告诉我：“欧美国家实际上都是先不接种，如果10天内猫狗发病再接种。

中国南方农村狗咬人当然要先打疫苗再观察，但在城市偶然被家犬咬，实际上不打疫苗就观察的风险也很小，不过宣传上当然要更加谨慎，避免老百姓误解。世界卫生组织的10日观察法是由1980年代文件中公布的5日观察法演变过来的，即通常观察5日即可，实际上多数情况下观察2～3日即可。”

实际上，欧美采取积极10日观察法以及严教授认为南方农村狗咬人当然要先打疫苗再观察，但城市偶然被家犬咬不打疫苗风险很小，这些做法或观点的共同点就是：基于对风险的把握。

我建议积极10日观察法，也是认为伤人动物家养超过N个月的，实际风险非常小。积极10日观察法的优点很明显，可以极大地节约疫苗和狂免的支出，以及减少因接种疫苗导致的缺勤等社会成本。

当然，我提出这样的建议，主要是起到抛砖引玉的作用，如果能够引发公众和专业人员对狂犬病预防策略的思考，我的目的就达到了。策略是否需要调整，调整的话如何做到恰如其分，让狂犬病预防的成本与收益保持一个最佳比例，这些都有待继续探索。

最后，我想告诉大家：控制狂犬病的最佳策略是对家养犬开展疫苗接种和管理流浪犬，而不是只对人采取预防措施。这方面可以参考严家新教授为2015年世界狂犬病日写的文章：http://t.cn/RyXJ4jp。

（完）

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